"Приложение 3
к порядку присвоения статуса
детей войны и выдачи удостоверения
в Тверской области
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о выдаче дубликата удостоверения
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления
представителем заявителя):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи)
6. В соответствии с Законом Тверской области от 29.04.2019 N 19-ЗО "О детях
войны в Тверской области" прошу выдать мне дубликат удостоверения
в связи с:
___________________________________________________________________________