"Приложение
к Порядку организации отдыха
инвалидов I группы (на колясках)
___________________________________________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения
"Комплексный центр социального обслуживания населения")
Заявление
на предоставление отдыха
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность получателя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя, законном представителе (в случае
подачи заявления представителем заявителя, законным представителем
заявителя):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, законного
представителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, законного
представителя:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи)
6. Прошу предоставить отдых инвалиду I группы (на колясках).