"Приложение 3
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки Героям Советского Союза, Героям
Российской Федерации, полным кавалерам
ордена Славы, Героям Социалистического
Труда, Героям Труда Российской Федерации
и полным кавалерам ордена Трудовой Славы,
проживающим на территории Тверской области
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
на выплату компенсации
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - физического лица,
наименование общественного благотворительного объединения)
1. Адрес места жительства заявителя - физического лица (места нахождения
общественного благотворительного объединения), контактный телефон: ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя - физического лица:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя - физического лица, представителе
общественного благотворительного объединения (далее - представитель)
(в случае подачи заявления представителем):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи)
6. Прошу произвести выплату компенсации.