"Приложение
к Порядку предоставления компенсации
расходов на оплату жилых помещений,
отопления и освещения педагогическим
работникам, проживающим и работающим
в сельских населенных пунктах, рабочих
поселках (поселках городского типа)
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной компенсации
расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения
педагогическим работникам, проживающим и работающим
в сельских населенных пунктах, рабочих поселках
(поселках городского типа)
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления
представителем заявителя):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи)