"Приложение
к порядку предоставления ежемесячной денежной
компенсации стоимости оплаты жилья и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан, проживающим
и работающим в сельской местности, поселках
городского типа (рабочих поселках)
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной компенсации стоимости
оплаты жилья и коммунальных услуг отдельным категориям
граждан, проживающим и работающим в сельской местности,
поселках городского типа (рабочих поселках)
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления
представителем заявителя):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи)
6. Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию стоимости оплаты