Недействующий

О внесении изменений в Постановление Правительства Тверской области от 25.12.2012 N 817-пп



Приложение
к порядку и условиям назначения
и предоставления ежемесячной
денежной выплаты семьям,
нуждающимся в поддержке,
в случае рождения (усыновления)
третьего ребенка и (или)
последующих детей


                                                В государственное казенное

                                               учреждение Тверской области

                                             "Центр выплат "Тверская семья"

                                             от ___________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)


                                 Заявление

о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям, нуждающимся в поддержке,

в случае рождения (усыновления) третьего ребенка и (или) последующих детей


    1. Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер ______________,

Кем выдан: _______________________________________________________________;

Дата выдачи: _____________________________________________________________;

Код подразделения: _______________________________________________________;

Зарегистрирован по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________;

Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):

__________________________________________________________________________;


    2.  Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняется в случае подачи

настоящего заявления представителем заявителя):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: серия _______ номер ___________________,

Кем выдан ________________________________________________________________;

Дата выдачи: _____________________________________________________________;

Код подразделения: _______________________________________________________;

Зарегистрирован по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________;

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______________