Справка-расчет объема средств, необходимых для возмещения фактически понесенных затрат, связанных с оказанием отдельным категориям граждан социальной услуги по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов
руб.
N п/п | Наименование статьи расходов | Расходы на хранение | Расходы на транспортировку | Расходы на реализацию | Совокупные расходы на оказание услуги |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
_______________________________ (должность руководителя заявителя) | _____________ (подпись) | ___________________________ (расшифровка подписи) |
М.П. (при наличии) "___" __________ 20___ г. | ||