Министерство здравоохранения Республики Крым от ________________________________ (наименование заявителя) | ||
Заявка на участие в отборе | ||
Сведения о юридическом лице: 1) ________________________________________________________________________; (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица) 2) Адрес (место нахождения): ________________________________________________; 3) ИНН/КПП ______________________________________________________________; 4) Адрес электронной почты _________________________________________________; (для осуществления официальной переписки) 5) Наименование банка _____________________________________________________; 6) Номер счета в банке ______________________________________________________. В соответствии с Порядком предоставления субсидии из бюджета Республики Крым субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными учреждениями, на оказание отдельным категориям граждан социальной услуги по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, утвержденным постановлением Совета министров Республики Крым от 8 июня 2016 года N 254 (далее - Порядок), прошу предоставить субсидию на ________________________________________________________________ (вид затрат) в размере __________________________________________________ руб. __ коп. (цифрами и прописью) Заявляю о том, что в отношении ____________________________________________ (наименование заявителя) на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящей заявки на участие в отборе: 1) не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации, отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства, не приостановлена деятельность в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации; 2) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере юридического лица. Кроме того, заявляю, что __________________________________________________: (наименование заявителя) 1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых являются государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и представления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов; 2) не получал средства из бюджета Республики Крым в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, предусмотренные Порядком. Также заявляю, что соответствую требованиям, включающим | ||
Требование | Значение | |
Наличие кадрового состава: | ||
работников, имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста, количество человек | ||
Наличие материально-технической базы: | ||
аптечного склада, расположенного на территории городского округа Симферополь Республики Крым, количество единиц | ||
пунктов отпуска, расположенных на территории муниципальных образований Республики Крым, указанных в приложении 2 к Порядку, количество единиц | ||
Полноту и достоверность сведений подтверждаю. | ||
Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств на предмет достоверности, а также даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о юридическом лице и заявке на участие в отборе. | ||
Приложение: документы согласно описи на ___ л. в ___ экз. | ||
_______________________________ (должность руководителя заявителя) | _____________ (подпись) | ___________________________ (расшифровка подписи) |
М.П. (при наличии) "___" __________ 20___ г. | ||