Справка-расчет объема средств, необходимых для возмещения фактически понесенных затрат, связанных с реализацией отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения
руб.
N п/п | Наименование статьи расходов | Расходы на хранение | Расходы на транспортировку | Расходы на реализацию | Совокупные расходы на оказание услуги |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
__________________________________ (должность руководителя заявителя) | _____________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) |
М.П. (при наличии) | ||
"___" __________ 20___ г. | ||