Министерство здравоохранения Республики Крым от ________________________________ (наименование заявителя) | ||||
Заявка на участие в отборе | ||||
Сведения о юридическом лице: 1) ________________________________________________________________________; (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица) 2) Адрес (место нахождения): ________________________________________________; 3) ИНН/КПП ______________________________________________________________; 4) Адрес электронной почты _________________________________________________; (для осуществления официальной переписки) 5) Наименование банка _____________________________________________________; 6) Номер счета в банке ______________________________________________________. В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики Крым субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными учреждениями, на реализацию отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения, утвержденным постановлением Совета министров Республики Крым от 14 августа 2017 года N 400 (далее - Порядок), прошу предоставить субсидию на __________________________________________________ (вид затрат) в размере _________________________________________ руб. __ коп. | ||||
(цифрами и прописью) | ||||
Заявляю о том, что в отношении ____________________________________________ | ||||
(наименование заявителя) | ||||
на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящей заявки на участие в отборе: 1) не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации, отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства, не приостановлена деятельность в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации; 2) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере юридического лица. Кроме того, заявляю, что _________________________________________________: | ||||
(наименование заявителя) | ||||
1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых являются государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и представления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов; 2) не получал средства из бюджета Республики Крым в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, предусмотренные Порядком. Также заявляю, что соответствую требованиям, включающим | ||||
Требование | Значение | |||
Наличие кадрового состава: | ||||
работников, имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста, количество человек | ||||
Наличие материально-технической базы | ||||
аптечного склада, расположенного на территории городского округа Симферополь Республики Крым, количество единиц | ||||
пунктов отпуска, расположенных на территории муниципальных образований Республики Крым, указанных в приложении 2 к Порядку, количество единиц | ||||
Полноту и достоверность сведений подтверждаю. | ||
Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств на предмет достоверности, а также даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о юридическом лице и заявке на участие в отборе. | ||
Приложение: документы согласно описи на _____ л. в ___ экз. | ||
__________________________________ (должность руководителя заявителя) | _____________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) |
М.П. (при наличии) | ||
"___" __________ 20___ г. | ||