Акт
материально-бытового обследования условий проживания
гражданина (семьи гражданина)
_________________________________ Дата "__" ______ 20__ г.
(наименование населенного пункта)
Комиссия в составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Члены комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Произведено обследование материально-бытовых условий проживания гражданина:
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
2. Адрес места фактического проживания ____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания) _________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
наименование ________________________, серия ___________ номер ___________,
дата выдачи____________, кем выдан ________________________________________
4. Семейное положение _____________________________________________________
5. Льготная категория _____________________________________________________
6. Профессиональная деятельность __________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием занимаемой должности)
Вид и размер дохода в месяц _______________________________________________
7. Жилая площадь составляет ______ кв. м, состоит из ______________ комнат.