О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты городского округа Самара

Заместителю главы городского округа -

руководителю Департамента опеки,

попечительства и социальной поддержки

Администрации городского округа Самара

     (Ф.И.О.)

от

,

     (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

     (адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в список инвалидов, проживающих в городском округе Самара, нуждающихся в ремонте жилых помещений

Прошу включить меня в список инвалидов, проживающих в городском округе Самара, нуждающихся в ремонте жилых помещений.

Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации:

зарегистрированных нет <*>

(подпись заявителя)

зарегистрированы по месту жительства ___ человек <*>:

(подпись заявителя)

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Степень родства

1.

2.

3.

К заявлению прилагаются:

1.

2.

3.

4.

5.

"___" _________ 20__ г.

(подпись заявителя)

Согласен с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.

С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" __________ 20__ г.

(подпись заявителя)