Приложение N 1
к Порядку
предоставления единовременной
социальной выплаты инвалидам, проживающим
в городском округе Самара,
на ремонт жилых помещений
Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара | ||||||
(Ф.И.О.) | ||||||
от | ||||||
, | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
проживающего по адресу: | ||||||
(адрес) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной социальной выплаты на ремонт жилого помещения | ||||||
Прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт | ||||||
. | ||||||
(адрес жилого помещения) | ||||||
В указанном жилом помещении требуется провести следующие виды ремонтных работ: | ||||||
(перечень необходимых работ) | ||||||
Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации: | ||||||
зарегистрированных нет <*> | ||||||
(подпись заявителя) | ||||||
зарегистрированы по месту жительства ____ человек <*>: | ||||||
(подпись заявителя) | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства |
1. | |||
2. | |||
3. |
К заявлению прилагаются: <**> | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
Денежные средства прошу перечислить на счет N | |||||
(указать реквизиты банка) | |||||
"____" __________ 20__ г. | |||||
(подпись заявителя) | |||||
Согласен с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО). С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме. | |||||
"____" __________ 20__ г. | |||||
(подпись заявителя) | |||||
Заявление | |||||
, | |||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
проживающего по адресу: | , | ||||
(адрес) | |||||
с приложением документов принято "____" _______________ 20__ г., | |||||
зарегистрировано под номером | . | ||||
(подпись специалиста, принявшего заявление) | |||||
________________
* Одно из полей обязательно к заполнению.
** Указываются документы в соответствии с пунктом 2.5 Порядка предоставления единовременной социальной выплаты инвалидам, проживающим в городском округе Самара, на ремонт жилых помещений.
Заместитель главы
городского округа - руководитель
Департамента опеки, попечительства
и социальной поддержки Администрации
городского округа Самара
О.В.СЛЕСАРЕВА