Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 30.06.2016 N 1117
(приложение N 22)
(форма)
Регистрационный номер: ______________________________ от __________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений <*>
___________________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица или адрес
места жительства индивидуального предпринимателя)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ___________________ от _________________________________________________,
выданной __________________________________________________________________