Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги
____________________________________ (наименование Организации) ____________________________________, Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя) ____________________________________, почтовый адрес (при необходимости) ____________________________________, (контактный телефон) ____________________________________, (адрес электронной почты) ____________________________________, ____________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ____________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя) | ||
Запрос о предоставлении Муниципальной услуги Прошу предоставить Муниципальную услугу "Прием в муниципальные образовательные организации городского округа Мытищи Московской области, реализующие дополнительные общеобразовательные программы" в целях обучения __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле на ________________________________________________________________________ (специальность, отделение) - обязательное поле С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а). Я, _______________________________________________________________________, даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации Московской области, реализующие дополнительные общеобразовательные программы". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию. К Запросу прилагаю: 1. ______________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________ (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем) | ||
_________________________________ Заявитель (представитель Заявителя) | ___________ Подпись | _____________________ Расшифровка подписи |
Дата "___" __________ 20___ г. | ||