Министру здравоохранения
Астраханской области
от _____________________
Заявление о предоставлении из бюджета Астраханской области субсидии на возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме
Прошу предоставить из бюджета Астраханской области субсидию на
возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в экстренной
форме гражданину ___________________________ (далее - субсидия).
Подтверждаю соответствие требованиям и условиям, установленным Порядком
возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в
экстренной форме, медицинской организацией, не участвующей в реализации
Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на территории Астраханской области на текущий год и на
плановый период, утвержденной постановлением Правительства Астраханской
области от _____________________ N __________.
Выражаю согласие на осуществление министерством здравоохранения
Астраханской области и органами государственного финансового контроля
Астраханской области проверок соблюдения мной условий, целей и порядка
предоставления субсидии.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие министерству здравоохранения
Астраханской области на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,
представленными мной в целях получения субсидии.
________________________________________________
(ФИО (при наличии) подпись, печать (при наличии)
"___" ______________ 20 ___ г.