АКТ N ___ осмотра самоходных машин и других видов техники, аттракционов в процессе их эксплуатации
"__" ___________ 20__ г. ___________________________
(место составления)
На основании планового (рейдового) задания от "__" __________ 20__ N ______
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность уполномоченного лица (лиц))
в присутствии иных представителей органов государственной власти, органов
местного самоуправления, правоохранительных органов (при привлечении к
мероприятию данных органов):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Произведен плановый (рейдовый) осмотр, в ходе проведения которого выявлены
(не выявлены) нарушения обязательных требований:
Номер строки | Сведения о машине, прицепе, аттракционе (наименование, марка, год вып., зав. N) | Государственный регистрационный знак | Владелец (собственник) | Выявленные нарушения | Принятые меры |
1. | |||||
2. |
Уполномоченное лицо, составившее акт: ___________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Подписи лиц, участвовавших в плановом (рейдовом) осмотре:
____________________________________ _____________________
(Ф.И.О.) (подпись)