(оборотная сторона)
2. Не представлено на государственный технический осмотр ______________
(кол-во)
единиц машин:
N п/п | Марка | Государственный регистрационный знак | Причины непредставления на государственный технический осмотр | Отметка о сдаче талона о прохождении государственного техосмотра |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель предприятия, организации ___________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ___________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Государственный инженер-инспектор
гостехнадзора ___________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии: ___________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Свидетельства о прохождении государственного технического
осмотра в количестве ____________ единиц получил представитель предприятия,
организации
_______________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)