Форма
В Администрацию Губернатора и Правительства Орловской области
Заявка
Прошу предоставить в ______ году субсидию на возмещение части затрат,
связанных с производством, выпуском и распространением
__________________________________________________________________
(полное наименование СМИ,
__________________________________________________________________
полное наименование организации)
1. | Адрес организации (юридический и фактический, телефон, факс, адрес электронной почты в сети Интернет) | |
2. | ИНН | |
3. | ОГРН | |
4. | Банковские реквизиты: расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП, наименование банка | |
5. | Руководитель организации (Ф.И.О., наименование должности) | |
6. | Главный бухгалтер организации (Ф.И.О., телефон) | |
7. | Учредитель(и) СМИ | |
8. | Главный редактор СМИ (Ф.И.О.) | |
9. | Примерная тематика и (или) специализация СМИ (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ) | |
10. | Количество выпусков (выходов) СМИ в период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году получения субсидии | |
11. | Количество выпусков (выходов) в неделю СМИ в период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году получения субсидии | |
12. | Средний еженедельный тираж СМИ за период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году получения субсидии, экземпляров | |
13. | Общее число полос СМИ за период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году получения субсидии <*> | |
14. | Фактическая территория распространения СМИ (название муниципальных образований, количество экземпляров с разбивкой: розница и подписка) | |
15. | Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет | |
16. | Присутствие организации в социальных сетях и мессенджерах в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (наименование социальной сети, мессенджера): | (адрес в сети Интернет) |
1) | ||
2) |
--------------------------------
<*> Общее число полос СМИ определяется путем суммирования количества
полос всех выпусков СМИ, произведенных организацией в году, за вычетом
полос, содержащих нормативные правовые акты.
Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. С
проведением проверки и хранением сведений Администрацией Губернатора и
Правительства Орловской области согласен.
Руководитель
__________________________ ____________________________________ (_________)
(должность руководителя (Ф.И.О.) (подпись)
организации)
Главный бухгалтер
___________________________ ___________________________________ (_________)
(наименование организации) (Ф.И.О.) (подпись)
Дата _________________ М.П. (при наличии)