О внесении изменений в постановление Правительства Орловской области от 14 февраля 2014 года N 48 "Об утверждении Положения об условиях, размерах, порядке назначения и выплаты государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам в Орловской области и Положения об условиях, размере, порядке назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам в Орловской области"

1. Ф.И.О. обследуемого ____________________________________________________

2. Адрес __________________________________________________________________

3. Паспорт __________________, когда и кем выдан __________________________

___________________________________________________________________________

4. Дата рождения __________________________________________________________

5. Категория (пенсионер, инвалид, семья с детьми, другие) _________________

___________________________________________________________________________

6. Место работы и должность, стаж _________________________________________

7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия __________________________

___________________, N пенсионного удостоверения __________________________

8.  Место  работы,  занимаемая  должность  до ухода на пенсию или получения

инвалидности ______________________________________________________________

9.  Данные  о  состоянии  здоровья,  в  каком  лечебном учреждении проходит

лечение ___________________________________________________________________

10. Состав семьи:

11. Средний душевой доход в семье _________________________________________

12. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Дата обследования _____________________________________________________