Приложение 1
к Положению
об условиях, размере, порядке назначения
и выплаты государственной социальной помощи
на основании социального контракта малоимущим
семьям и малоимущим одиноко проживающим
гражданам в Орловской области
Директору казенного учреждения
Орловской области "Областной центр социальной
защиты населения"
_____________________________________________
от __________________________________________
_____________________________________________
Место жительства (пребывания) _______________
_____________________________________________
паспортные данные (дата выдачи, кем выдан,
серия, номер): ______________________________
_____________________________________________
Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основании социального контракта ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование мероприятия социального контракта)
и перечислить на расчетный счет, открытый в кредитной организации
__________________________________________________________________________.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на
заключение социального контракта:
1. _____________________________________ ____________________ (подпись)
2. _____________________________________ ____________________ (подпись)
3. _____________________________________ ____________________ (подпись)
4. _____________________________________ ____________________ (подпись)
Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.
Об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с
заведомо неверными сведениями, влияющими на выплату государственной
социальной помощи на основании социального контракта, предупрежден(-а).
Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи членами
комиссии по оказанию государственной социальной помощи не возражаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку указанных мной данных
специалистом казенного учреждения Орловской области "Областной центр
социальной защиты населения" с целью оказания государственной социальной
помощи на основании социального контракта.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с