Сведения о собственнике техники
(Ф.И.О.) _____________________________________ Дата рождения ______________
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ____________________ Адрес электронной почты ______________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление государственной
инспекцией гостехнадзора Самарской области следующих действий с моими
персональными данными (персональными данными недееспособного лица -
субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным
представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание,
распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование,
уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления
информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации:
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________
Подпись __________/___________________________________ Дата _______________