Отметка о принятии заявления
Дата: "___" ___________ 20___ г.
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора _______________________________ Подпись_______________
Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу ___________________________________
Лицо, предоставляющее технику, ____________________________________________
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора
Осмотр техники провести по адресу _________________________________________