Сведения о представителе собственника
(Ф.И.О.) _______________________________________ Дата рождения ____________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон __________________ Адрес электронной почты ________________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление государственной
инспекцией гостехнадзора Самарской области следующих действий с моими
персональными данными (персональными данными недееспособного лица -
субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным
представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание,
распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование,
уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления
информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях,
предусмотренных законодательством.
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Подпись ____________/______________________________ Дата __________________