В Главное управление социальной защиты населения | ||||||||
округа | ||||||||
от | ||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||
зарегистрированного по адресу: | ||||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||||
серия | N | |||||||
выдан | ||||||||
телефон: | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи: | ||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи) | Наличие льгот (мер социальной поддержки) |
Заявитель | Ранее введенные данные по заявителю | ||||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: _______________________________________________________________ и перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг ________________________________________________________________ | |||||||||
(указывается способ выплаты: банковский счет или через почтовое отделение) | |||||||||
2. К заявлению прилагаю следующие документы и (или) сообщаю следующие сведения: | |||||||||
об основании пользования жилым помещением | |||||||||
; | |||||||||
; | |||||||||
о доходах заявителя и членов его семьи | |||||||||
; | |||||||||
о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги | |||||||||
; | |||||||||
о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||||
; | |||||||||
о льготах (мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг ______________________________________________________ | |||||||||
; | |||||||||
о гражданстве | |||||||||
иные документы и (или) сведения | |||||||||
3. Особые обстоятельства: | |||||||||
. | |||||||||
4. Обязуюсь использовать субсидии для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий. | |||||||||
5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуются их выполнять. | |||||||||
/ | / | "___" _____________ 20___ года | |||||||
(подпись заявителя) | (фамилия) | (дата) | |||||||
Заявление принято | |||||||||
/ | / | "___" _____________ 20___ года | |||||||
(подпись должностного лица) | (фамилия) | (дата) | |||||||