НАГРАДНОЙ ЛИСТ для представления к награждению почетным знаком "Материнская слава - Отцовская доблесть" и нагрудным знаком "За заслуги в воспитании детей"
1. Сведения о лицах, представляемых к награждению:
________________________________________________________________
(наименование награды Курской области)
Мать (усыновительница), опекун (попечитель), приемный родитель | Отец (усыновитель), опекун (попечитель), приемный родитель | |
Фамилия, имя, отчество | ||
Должность, место работы (точное наименование организации) | ||
Дата рождения (число, месяц, год) | ||
Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | ||
Образование (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания) | ||
Ученая степень, ученое звание | ||
Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений | ||
Домашний адрес | ||
Свидетельство о заключении брака (серия, номер, когда и кем выдано) |
стр. 2
2. Сведения о детях лиц, представляемых к награждению:
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано) | Род занятий |
Сведения в пунктах 1 - 2 соответствуют документам, подтверждающим указанные данные
___________________________________________________________________________
(должность)
___________________________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"__" ______________ 20__ года
стр. 3
3. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого(ой, ых) к награждению
стр. 4
Кандидатура(ы) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
рекомендована(ы)