НАГРАДНОЙ ЛИСТ для представления к награждению медалью "Мать героя" и медалью "Отец героя"
1. Сведения о лице, представляемом к награждению:
___________________________________________________________________________
(наименование награды Курской области)
Фамилия, имя, отчество (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель) | |
Должность, место работы (точное наименование организации) | |
Дата рождения (число, месяц, год) | |
Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | |
Образование (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания) | |
Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений | |
Домашний адрес |
Стр. 2
2. Сведения о ребенке (детях) лица, представляемого к награждению
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | Паспорт (свидетельство о рождении, свидетельство о смерти) (серия, номер, когда и кем выдано) | Место работы (род занятий) |
Сведения в пунктах 1 - 2 соответствуют документам, подтверждающим указанные данные
(должность) | ||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |
М.П. | ||||||
" | " | 20__ год | ||||
Стр. 3
3. Характеристика с указанием конкретных заслуг ребенка (детей) и представляемого к награждению
Стр. 4
Кандидатура | ||||
рекомендована органом местного самоуправления | ||||
(наименование органа местного самоуправления) | ||||
(должность руководителя органа местного самоуправления) | ||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |||