ФОРМА
__________________________________ (наименование государственного органа) | ||||
Заявление о постановке на учет для получения социальной выплаты (единовременной субсидии) на приобретение жилого помещения Прошу поставить меня на учет для получения социальной выплаты (единовременной субсидии) на приобретение жилого помещения. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество подающего заявление) Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________ Документ, удостоверяющий личность (паспорт): серия __________ N __________ выдан ___________________________________________________________________ Телефон домашний _____________________, служебный ____________________, сотовый _________________________________________________________________ Номер, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, _____________________________________________ ИНН __________________________________________________________________ Совместно со мной проживают и являются членами моей семьи _______ человек: | ||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства с заявителем | Дата рождения | Документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. | ||||
Мне и (или) членам моей семьи принадлежат на праве собственности следующие жилые помещения:
N п/п | Вид жилого помещения | Основание и дата приобретения | Вид собственности | Местонахождение (адрес) | Общая площадь (м2) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. |
Я и (или) члены моей семьи занимаем следующие жилые помещения, предоставленные по договорам социального найма:
N п/п | Вид жилого помещения | Основание и дата предоставления | Вид собственности | Местонахождение (адрес) | Общая площадь (м2) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. |
Ранее по прежним местам прохождения государственной гражданской службы Российской Федерации (военной службы и государственной службы иных видов, муниципальной службы) мне не предоставлялась социальная выплата (субсидия, единовременная выплата, иная выплата для приобретения или строительства жилого помещения).
Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно о порядке и условиях предоставления государственным гражданским служащим Республики Саха (Якутия) социальной выплаты (единовременной субсидии) на приобретение жилого помещения, о последствиях представления недостоверных сведений и об обязанности в течение 15 рабочих дней со дня изменения сведений, содержащихся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к заявлению, в том числе в случае изменения жилищных условий, сообщить об этом в комиссию в письменной форме и представить обновленные документы, подтверждающие произошедшие изменения, в течение 30 рабочих дней с даты, когда произошли соответствующие изменения.
Достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении, подтверждаю.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: 1) _______________________________________________________________; 2) _______________________________________________________________; 3) _______________________________________________________________. |
Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку наших персональных данных в целях постановки на учет для получения социальной выплаты (единовременной субсидии) на приобретение жилого помещения в соответствии с постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 4 апреля 2011 г. N 145 "О предоставлении государственным гражданским служащим Республики Саха (Якутия) социальной выплаты (единовременной субсидии) на приобретение жилого помещения", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для получения социальной выплаты (единовременной субсидии).
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.
____________________ (подпись заявителя) | ______________________ (расшифровка подписи) | ______________ (дата) | ||
Члены семьи заявителя: | ||||
1) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ______________________ (подпись) | |||
2) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ______________________ (подпись) | |||
3) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ______________________ (подпись) | |||
4) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ______________________ (подпись) | |||
_________________________________________ (наименование должности должностного лица, принявшего заявление) | ___________ (подпись) | __________ (дата) | ||