"ФОРМА"
Запрос о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг <1>
N п/п | Формат данных | Информация | |
Сведения о заявителе - физическом лице, в том числе индивидуальном предпринимателе | |||
1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения | ||
2. | Документ, удостоверяющий личность (наименование и реквизиты) | ||
3. | Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||
4. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <2> | ||
5. | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) <2> | ||
6. | Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | ||
Сведения о заявителе - юридическом лице | |||
1. | Наименование юридического лица | Полное наименование | Сокращенное наименование (при наличии) |
2. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
3. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||
Сведения о представителе заявителя | |||
1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
2. | Документ, удостоверяющий личность (наименование документа и реквизиты документа) | ||
3. | Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование документа и реквизиты документа) | ||
4. | Наименование юридического лица | Полное наименование | Сокращенное наименование (при наличии) |
5. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
6. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||
Наименование государственной и (или) муниципальной услуги <3> | Информация о государственной и (или) муниципальной услуге | ||
Последовательность предоставления услуг <4> | Подпись заявителя о досрочном получении результата <5> | ||
1. | |||
2. | |||
Иные сведения <6> | ||
В соответствии с пунктом 2.1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" подтверждаю полномочия _________________________________________________________________________ (название многофункционального центра предоставления государственных и (или) муниципальных услуг) действовать от моего имени в целях организации предоставления государственных (муниципальных) услуг, а именно: составлять на основании комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - комплексный запрос) заявления на предоставление конкретных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, подписывать такие заявления и скреплять их печатью многофункционального центра, формировать комплекты документов, необходимых для получения государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, направлять указанные заявления и комплекты документов в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги. | ||
____________________ (подпись заявителя) | "__" ____________ _______ г. (дата) | |
Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем комплексном запросе, на дату представления комплексного запроса достоверны. _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись заявителя) | ||
Информация о приеме документов | ||
N п/п | Наименование документа | Реквизиты документа | Оригинал | Копия | ||
Количество экземпляров | Кол-во листов | Количество экземпляров | Кол-во листов | |||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
Общий срок выполнения комплексного запроса не позднее "__" __________ _______ г. (дата выполнения комплексного запроса в полном объеме) |
Документы (копии документов), необходимые для предоставления выбранных заявителем государственных и (или) муниципальных услуг, представлены заявителем в полном объеме ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и подпись работника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, принявшего документы, дата приема) |
Способ информирования заявителя (представителя заявителя) о результате предоставления государственных и (или) муниципальных услуг <7>: По телефону ______________________________________________________ (номер телефона) По электронной почте ______________________________________________ (адрес электронной почты) В ходе личного обращения |
Документы (копии документов), представленные заявителем совместно с комплексным запросом (за исключением документов (копий документов), не подлежащих возврату в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации), и документы, являющиеся результатом выполнения комплексного запроса, получены в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг в полном объеме <8> |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись заявителя, дата получения результата выполнения комплексного запроса) |
________________
<1> Составляется при однократном обращении заявителя.
<2> Указывается заявителем при желании.
<3> Указываются государственные и (или) муниципальные услуги, которые желает получить заявитель.
<4> Указывается последовательность предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, перечисленных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги":
- первичная (предоставление государственной и (или) муниципальной услуги возможно без получения результатов иных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги");