Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по организации доставки граждан для проведения процедуры гемодиализа (с изменениями на 6 сентября 2021 года)



Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по организации доставки граждан
для проведения процедуры гемодиализа


(в ред. постановления администрации города Белгорода от 06.09.2021 N 205)




"ФОРМА"

МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода"

     (наименование уполномоченного органа)

Ф.И.О. ___________________________

____________________________________

Адрес получателя ____________________

____________________________________

Решение N __ от __________

о предоставлении муниципальной услуги

ФИО ____________________________________________________________________,

предоставить муниципальную услугу по организации доставки граждан для проведения процедуры гемодиализа.

Основание предоставления _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Об организации, с которой заключен договор о доставке легковым автомобильным транспортом граждан для проведения процедуры гемодиализа, в том числе номера контактных телефонов будет сообщено Вам посредством мобильной (стационарной) телефонной связи.

Должностное лицо

Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О.

тел. _________