Штамп медицинской
организации
Заключение
врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости гражданина,
не являющегося инвалидом, в обеспечении
протезно-ортопедическим и (или) корригирующим изделием
N ____ от "___" ____________ 20__ г.
Выдано ________________________________________, дата рождения ___________,
(Ф.И.О. указывается полностью)
адрес постоянного места жительства: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Протезно-ортопедические и корригирующие изделия | Наименование изделия | Отметка о нуждаемости (в строках нуждаемость отмечается знаком +, заверяется подписью и печатью врача) | |
1. Протезы и ортезы | Корсет мягкой фиксации | ||
Туторы на голеностопный или на коленный сустав | Левый | ||
Правый | |||
Левый и правый | |||
Ортопедический пояс | |||
Реклинатор-корректор осанки | |||
Экзопротез молочной железы с чехлом (в комплекте 2 лифа для фиксации молочной железы) | Левый | ||
Правый | |||
Левый и правый | |||
2. Ортопедическая обувь: - высокий задник; - жесткий задник, продленный до пальцев с внутренней стороны; - колодка на отведение; - ортопедическая стелька-пронатор (супинатор); - двухсторонний берц; - плотная фиксация шнуровкой; - стабилизирующий элемент подошвы (нужное подчеркнуть) | Обувь ортопедическая сложная без утепленной подкладки | ||
Обувь ортопедическая сложная на утепленной подкладке | |||
Обувь ортопедическая малосложная без утепленной подкладки | |||
Обувь ортопедическая малосложная на утепленной подкладке | |||
3. Вкладные ортопедические корригирующие приспособления | Ортопедические стельки | ||
4. Слуховые аппараты | Слуховой аппарат цифровой заушный мощный | ||
Слуховой аппарат цифровой заушный средней мощности | |||
Слуховой аппарат цифровой заушный слабой мощности | |||
5. Тифлотехнические средства реабилитации для слабовидящих | Тонометр медицинский с речевым выходом | ||
Термометр медицинский с речевым выходом | |||
Настольные часы с речевым выходом (с будильником и термометром) | |||
6. Оптические средства для коррекции слабовидения | Лупа ручная с подсветкой | ||
7. Ходунки | Ходунки с дополнительной фиксацией (поддержкой) тела для детей | ||
Тренажер-вертикализатор для детей с ДЦП (с системой поддержки ребенка, которая крепится к взрослому) | |||
Председатель врачебной комиссии ____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии
МП | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(подпись) | (расшифровка подписи) |