Первому заместителю начальника департамента здравоохранения и социальной защиты населения области - начальнику управления социальной защиты населения области _____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) _____________________________________________ (Ф.И.О. заявителя указывается полностью) _____________________________________________ Адрес постоянного места жительства: __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________ Контактный телефон: __________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить меня (моего ребенка) __________________________________
(Ф.И.О. указывается полностью)
на учет для обеспечения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и размер протезно-ортопедического и (или) корригирующего
изделия)
Группы инвалидности не имею(-ет).
При установлении инвалидности, утраты медицинских показаний на получение протезно-ортопедических и (или) корригирующих изделий, изменении места жительства и контактных данных обязуюсь сообщить в месячный срок в органы социальной защиты населения по месту своего жительства.
Согласен(-на) на обработку указанных мной персональных данных органом социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация органа социальной защиты населения.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
Согласен(-на) на получение от органов социальной защиты населения информации, связанной с постановкой на учет для обеспечения и получения протезно-ортопедических и (или) корригирующих изделий, путем осуществления прямых контактов с использованием всех средств связи, включая, но не ограничиваясь: почтовая рассылка, СМС-рассылка, голосовая рассылка, рассылка электронных писем.
__________________ ___________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)