О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты города Иркутска

Начальнику департамента жилищной политики администрации города Иркутска

от _________________________________,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

СОГЛАСИЕ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

Основной документ, удостоверяющий личность ______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие департаменту жилищной политики администрации города Иркутска, находящемуся по адресу: 664025, Россия, город Иркутск, ул. Марата, д. 14, на обработку в целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде социальной выплаты на частичную оплату строительства жилого помещения и ведения Реестра отдельных категорий граждан, поставленных на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях и имеющих право на получение социальных выплат из бюджета города Иркутска, следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) адрес места жительства;

3) сведения документа, удостоверяющего личность;

4) сведения об имущественных правах на жилое помещение

_________________________________________________________________________,

(указать иные сведения при необходимости)

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также

__________________________________________________________________________

(указать иные действия при необходимости)

__________________________________________________________________________

Настоящее согласие действует с "__" ___________ 20__ года.

Настоящее согласие дается на срок осуществления действий, необходимых для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде социальной выплаты на частичную оплату строительства жилого помещения.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________

(дата)

_______________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)