Действующий

О внесении изменения в региональную адресную программу Иркутской области "Переселение граждан, проживающих на территории Иркутской области, из аварийного жилищного фонда, признанного таковым до 1 января 2017 года, в 2019 - 2025 годах"



Приложение 1
к Порядку предоставления гражданам, получившим выплату
возмещения за изымаемые жилые помещения, входящие
в аварийный жилищный фонд, субсидии на приобретение
     (строительство) жилых помещений

Главе (мэру) _________________________

(наименование муниципального образования Иркутской области)

____________________________________

(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий личность гражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителя гражданина)

проживающий по адресу: ___________________________________________________

(фактический адрес для отправки уведомления)

__________________________________________________________________________,

контактный телефон: _______________________________________________________,

прошу предоставить субсидию на приобретение (строительство) жилого помещения в отношении жилого помещения в аварийном многоквартирном доме, расположенном по адресу:

__________________________________________________________________________

(адрес и общая площадь жилого помещения в признанном аварийным МКД)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.

________________

(подпись)

________________

(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ г.

(дата)