Главе (мэру) _________________________ (наименование муниципального образования Иркутской области) ____________________________________ (Ф.И.О.) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ Я, ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий личность гражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителя гражданина) проживающий по адресу: ___________________________________________________ (фактический адрес для отправки уведомления) __________________________________________________________________________, контактный телефон: _______________________________________________________, прошу предоставить субсидию на приобретение (строительство) жилого помещения в отношении жилого помещения в аварийном многоквартирном доме, расположенном по адресу: __________________________________________________________________________ (адрес и общая площадь жилого помещения в признанном аварийным МКД) Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден. Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. К заявлению прилагаются следующие документы: 1. ___________________________________________________________________. 2. ___________________________________________________________________. 3. ___________________________________________________________________. | ||
________________ (подпись) | ________________ (Ф.И.О.) | "___" ____________ 20__ г. (дата) |