О внесении изменений в административный регламент, утвержденный приказом службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 31 июля 2012 года N 20-спр

Руководителю службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области

____________________________________

от _________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

____________________________________

в лице ______________________________

(должность, Ф.И.О., дата и номер доверенности)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов на территории Иркутской области

1

Сведения о заявителе

1.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность

1.2

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)

1.3

Фирменное наименование юридического лица (если имеется)

1.4

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

1.5

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

1.6

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

1.7

Контактный телефон, факс

1.8

Адрес электронной почты

1.9

Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Иркутской области

2

Сведения о дате предоставления лицензии и ее регистрационном номере

3

Адреса предполагаемых мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в соответствии с правоустанавливающими документами) с указанием кода причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения ее обособленного подразделения (КПП)

4

Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, предполагаемые выполнять на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (нужное отметить (да/нет)):

4.1

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

4.2

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

4.3

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

Приложение:

1) заявление о переоформлении лицензии в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресам, не предусмотренным лицензией;

2) опись прилагаемых документов на _____ листах в 1 экз.

Дата "___" _______________ 20__ г.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П. (при ее наличии)