О внесении изменений в административный регламент, утвержденный приказом службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 31 июля 2012 года N 20-спр

Руководителю службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области

____________________________________

от _________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

____________________________________

в лице ______________________________

(должность, Ф.И.О., дата и номер доверенности)

Заявление

о переоформлении лицензии от _____________ N _______ на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресам, не предусмотренным лицензией, или изменением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Сведения о заявителе

1.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность

1.2

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)

1.3

Фирменное наименование юридического лица (если имеется)

1.4

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

1.5

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

1.6

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

1.7

Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе

1.8

Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

1.9

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя

1.10

Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)

1.11

Адрес электронной почты

1.12

Контактный телефон, факс (если имеется)

2.

Реквизиты документа (наименование, дата, номер), подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

3.

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности (согласно лицензии, приложениям к лицензии)

4.

Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, выполняемых на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (согласно лицензии, приложениям к лицензии) (нужное отметить (да/нет)):

4.1

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

4.2

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

4.3

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

5.

Адреса предполагаемых мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в соответствии с правоустанавливающими документами) с указанием кода причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения ее обособленного подразделения (КПП)

6.

Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, предполагаемые выполнять на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (нужное отметить (да/нет)):

6.1

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

6.2

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

6.3

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

7.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ

7.1

Сведения о наличии на праве собственности или ином законном основании недвижимого и движимого имущества, необходимого для осуществления лицензируемого вида деятельности в каждом из мест ее осуществления и соответствующего установленным требованиям:

Наименование имущества

Адрес расположения; площадь (протяженность); кадастровый номер; реквизиты документов, подтверждающих законность владения и пользования имуществом, вид разрешенного использования в соответствии с правоустанавливающим документом

7.1.1

Земельный участок

7.1.2

Здание

7.1.3

Сооружение

7.1.4

Строение

7.1.5

Помещение

7.2

Наличие не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов черных металлов в пределах территории субъекта Российской Федерации одной единицы любого из следующих видов оборудования:

Наименование оборудования, заводской номер

документ, подтверждающий законность владения и пользования имуществом, соответствие установленным требованиям, техническая документация

7.2.1

пресс для пакетирования лома черных металлов

7.2.2

пресс-ножницы

7.2.3

установка для дробления и сортировки легковесного лома

7.2.4

оборудование для сортировки или измельчения стружки

7.2.5

копер для разбивки металлолома

7.3

Наличие не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов цветных металлов в пределах территории субъекта Российской Федерации (общие требования):

Наименование оборудования, заводской номер

документ, подтверждающий законность владения и пользования имуществом, соответствие установленным требованиям, техническая документация

7.3.1

Оборудование для определения химического состава лома и отходов цветных металлов

7.4

Наличие не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов цветных металлов в пределах территории субъекта Российской Федерации одной единицы любого из следующих видов оборудования (в случае осуществления переработки):

Наименование оборудования, заводской номер

документ, подтверждающий законность владения и пользования имуществом, соответствие установленным требованиям, техническая документация

7.4.1

пресс для пакетирования лома и отходов цветных металлов

7.4.2

пресс-ножницы

7.4.3

установка для дробления лома и (или) отходов цветных металлов

7.4.4

установка для разделки кабеля

7.5

Наличие на каждом объекте по приему лома и отходов черных металлов, цветных металлов:

7.5.1

площадка с твердым неразрушаемым влагостойким покрытием, предназначенная для хранения лома и отходов металлов

описание твердого неразрушаемого влагостойкого материала:

7.5.2

оборудование для проведения радиационного контроля лома и отходов металлов

документ, подтверждающий законность владения и пользования имуществом, соответствие установленным требованиям (техническая документация, документы о проведении поверок и испытаний):

7.5.3

оборудование для проведения радиационного контроля и взвешивания лома и отходов черных металлов

документ, подтверждающий законность владения и пользования имуществом, соответствие установленным требованиям (техническая документация, документы о проведении поверок и испытаний):

7.6

Перечень иного оборудования (технических средств, инвентаря), предполагаемого использовать при осуществлении лицензируемого вида деятельности:

1) ___________________________________

2) ___________________________________

3) ___________________________________

7.7

Соответствие работников лицензиата лицензионным требованиям

7.7.1

Наличие на каждом объекте по приему лома и отходов металлов работников, имеющих следующую необходимую квалификацию:

Контролер лома и отходов металла 2 разряда

Лицо, ответственное за проведение радиационного контроля лома и отходов черных металлов

Лицо, ответственное за проведение контроля лома и отходов черных металлов на взрывобезопасность

7.7.2

Перечень иных квалификаций, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, в соответствии с используемым оборудованием

1) ___________________________________

2) ___________________________________

3) ___________________________________

8.

Предоставление выписки из реестра лицензий

нужное отметить (да/нет)

в форме электронного документа

на бумажном носителе

9.

Указание о необходимости направления в электронной форме информации по вопросам лицензирования (нужное отметить (да/нет))

Прошу переоформить лицензию от ____________ N _______________ на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов в связи с ________________________________________________________________________

     (намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресам (перечень адресов), не указанным в лицензии,

_______________________________________________________________________

и (или) изменением перечня выполняемых работ (заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов;

_______________________________________________________________________

заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов; заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов)

Приложение: опись прилагаемых документов на _____ листах в ____ экз.

Дата "__" ________ 20__ г.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П. (при ее наличии)