О внесении изменений в административный регламент, утвержденный приказом службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 31 июля 2012 года N 20-спр

Руководителю службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области

____________________________________

от _________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

____________________________________

в лице ______________________________

(должность, Ф.И.О., дата и номер доверенности)

Заявление

о переоформлении лицензии от ____________ N _______ на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией

Заявитель:

1

Сведения о заявителе

1.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность

1.2

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)

1.3

Фирменное наименование юридического лица (если имеется)

1.4

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

1.5

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

1.6

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

1.7

Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе

1.8

Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

1.9

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя

1.10

Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)

1.11

Адрес электронной почты

1.12

Контактный телефон, факс (если имеется)

2

Реквизиты документа (наименование, дата, номер), подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

3

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности (согласно лицензии, приложениям к лицензии)

4

Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, выполняемых на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (согласно лицензии, приложениям к лицензии) (нужное отметить (да/нет)):

4.1

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

4.2

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

4.3

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

5

Предоставление выписки из реестра лицензий

нужное отметить (да/нет)

в форме электронного документа

на бумажном носителе

6

Указание о необходимости направления в электронной форме информации по вопросам лицензирования (нужное отметить (да/нет))

в лице

,

(должность, Ф.И.О.)

действующего на основании

, просит переоформить лицензию

(наименование и реквизиты документа)

от _________ N _____ на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности на объектах, расположенных по адресам:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

с "__" _____________ 20__ года.

Приложение: опись прилагаемых документов на _____ листах в ____ экз.

Дата "___" _______________ 20 __ г.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П. (при ее наличии)