О внесении изменений в административный регламент, утвержденный приказом службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 31 июля 2012 года N 20-спр

Руководителю службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области

____________________________________

от _________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

____________________________________

в лице ______________________________

(должность, Ф.И.О., дата и номер доверенности)

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

1.

Сведения о заявителе

1.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность

1.2

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)

1.3

Фирменное наименование юридического лица (если имеется)

1.4

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

1.5

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

1.6

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

1.7

Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе

1.8

Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

1.9

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя

1.10

Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)

1.11

Адрес электронной почты

1.12

Контактный телефон, факс (если имеется)

2.

Реквизиты документа (наименование, дата, номер), подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

3.

Адреса предполагаемых мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в соответствии с правоустанавливающими документами) с указанием кода причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения ее обособленного подразделения (КПП)

4.

Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, предполагаемые выполнять на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (нужное отметить (да/нет)):

4.1

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

4.2

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

4.3

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

5.

Сведения о недвижимом имуществе (наименование, адрес расположения, площадь (протяженность), кадастровый номер), права на которое зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, с указанием реквизитов документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям

5.1

Земельный участок

5.2

Здание

5.3

Сооружение

5.4

Строение

5.5

Помещение

6.

Наличие на предполагаемых местах осуществления лицензируемого вида деятельности площадок с твердым неразрушаемым влагостойким покрытием, предназначенных для хранения лома и отходов металлов

Описание твердого неразрушаемого влагостойкого материала по каждому объекту

7.

Предоставление выписки из реестра лицензий

нужное отметить (да/нет)

в форме электронного документа

на бумажном носителе

8

Указание о необходимости направления в электронной форме информации по вопросам лицензирования (нужное отметить (да/нет))

Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах в ___ экз.

Дата "___" _______________ 20 __ г.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П. (при ее наличии)