Точный
Недействующий

О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 20.07.2012 N 91-н "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление инвалидам, детям-инвалидам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области, компенсации стоимости проезда к месту обучения и обратно один раз в год"



Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Предоставление инвалидам,
детям-инвалидам, обучающимся
в профессиональных
образовательных организациях
или образовательных организациях
высшего образования, расположенных
на территории Сахалинской области,
компенсации стоимости проезда
к месту обучения и обратно
два раза в год всеми видами
транспорта (кроме такси)",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 20.07.2012 N 91-н


                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА

                 К МЕСТУ ОБУЧЕНИЯ И ОБРАТНО ДВА РАЗ В ГОД

                   ВСЕМИ ВИДАМИ ТРАНСПОРТА (КРОМЕ ТАКСИ)


    1. Заявитель _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона для СМС информирования ____________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа


                                                  ┌═‰        ┌═‰

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж.   │ │ жен.

                                                  └═…        └═…


    2. Представитель заявителя

__________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,