Точный
Недействующий

О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 29.06.2012 N 72-н "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление инвалидам, детям-инвалидам, а также детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка), ежемесячной стипендии Сахалинской области"



Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Предоставление инвалидам,
детям-инвалидам, а также детям,
оба родителя которых
являются инвалидами
или один из родителей
является инвалидом
и самостоятельно воспитывает
детей (ребенка),
ежемесячной стипендии
Сахалинской области",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 29.06.2012 N 72-н


                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)


ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТИПЕНДИИ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ


    1. Заявитель _________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона для СМС информирования ____________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа


                                                  ┌═‰        ┌═‰

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж.   │ │ жен.

                                                  └═…        └═…

    2. Представитель заявителя

__________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,