Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от _________________________________________
____________________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
адрес фактического проживания: _____________
____________________________________________
(адрес электронной почты при наличии)
дата рождения ______________________________
паспорт серия ____________ N _______________
выдан ______________________________________
(когда и кем, код подразделения)
____________________________________________
____________________________________________
СНИЛС ______________________________________
телефон (моб., дом.) _______________________
удостоверение к медали Сахалинской области
"Материнская слава"
(серия) ______________ N ___________________
____________________________________________
(ФИО представителя заявителя)
документ, удостоверяющий личность
представителя заявителя
серия ________________ N ___________________
выдан ______________________________________