Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области" (далее - ГКУ ЦСПСО)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
гражданство ________________________________
номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования ____________________
телефон (для СМС-информирования) ___________
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) представителя)
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
____________________________________________
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________