О внесении изменения в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 06.07.2012 N 85-н "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, компенсации стоимости услуги по установке телефона"

                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)

    1. Заявитель __________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона ____________________________________________________________

                                                  ┌═‰        ┌═‰

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж.   │ │ жен.

                                                  └═…        └═…

    2. Представитель (представитель заявителя) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона ____________________________________________________________