АНКЕТА
1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя ________________________________________________________________
3. Отчество ___________________________________________________________
4. Год рождения _______________________________________________________
5. Гражданство ________________________________________________________
6. Место проживания (наименование населенного пункта) _________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес, по которому вы хотели бы получать письменные сообщения (или
адрес электронной почты) __________________________________________________
8. Контактные телефоны ________________________________________________
9. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________
10. Образование (место учебы, год окончания, специальность) ___________
___________________________________________________________________________
11. Место работы, должность ___________________________________________
12. Какой общественной деятельностью занимаетесь? _____________________
___________________________________________________________________________
13. Основные цели, которые Вы планируете осуществить, участвуя в работе
Общественного совета при министерстве государственного управления
Сахалинской области: ______________________________________________________
Согласие на обработку персональных данных:
Даю согласие на рассмотрение и оценку комиссией министерства
государственного управления информации, указанной в анкете для целей
определения кандидатуры для включения в состав Совета. На
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных в соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 3, 9
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",
содержащихся в настоящей анкете, согласен(-на).
Дата ______________ Подпись/расшифровка ______________/____________________