О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.03.2018 N 29-н "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной денежной выплаты (компенсации) на приобретение детской коляски и товаров для новорожденного"

                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)

    1. Заявитель _________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

    проживающий(ая):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,

место работы: _____________________________________________________________

                                                  ┌═‰        ┌═‰

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж.   │ │ жен.

                                                  └═…        └═…

    2. Представитель (представитель заявителя) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)