Руководителю | ||||||
(наименование государственного учреждения) | ||||||
от гр. | ||||||
адрес регистрации | ||||||
адрес фактического проживания | ||||||
паспортные данные (дата выдачи, кем выдан, серия, номер) | ||||||
телефон | ||||||
Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта | ||||||
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта | ||||||
. | ||||||
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта: | ||||||
(подпись) | ||||||
(подпись) | ||||||
(подпись) | ||||||
(подпись | ||||||
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право на получение государственной социальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями государственного учреждения социальной защиты населения Республики Мордовия/ГБУ Республики Мордовия "Комплексного центра социального обслуживания по городскому округу Саранск" (нужное подчеркнуть) не возражаю. Даю информированное добровольное согласие на обработку персональных данных в рамках оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта. Подтверждаю, что ознакомлен(а) со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены и понятны. | ||||||
Дата | Подпись заявителя | |||||
Принято документов | Принял | (подпись) | ||||
Перечень принятых документов прилагается. | ||||||