Анкета о семейном и материально-бытовом положении
Сведения обо мне и членах семьи, проживающих со мной по одному адресу: | |||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 16 лет |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
заявитель | |||||
Сведения о членах семьи (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | |||||
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
2. Оценка ситуации
Материальное положение (заполняется со слов)
Отношения с членами семьи
Сложности в семье
Возможности (потенциал)
Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день)
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина)
3. В личном подсобном хозяйстве имею:
1 | Крупный рогатый скот (мясо) _________________ голов | 2 | Коровы (молоко) _________________ голов |
3 | Свиньи (мясо, сало) _________________ голов | 4 | Овцы (мясо) _________________ голов |
5 | Козы (мясо) _________________ голов | 6 | Птица всех видов (мясо, яйца) _________________ голов |
7 | Кролики, нутрии (мясо) _________________ голов | 8 | Пчелосемьи (мед) _____________ |
9 | Земельный участок _______ соток |
4. Сведения о доходах
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью: | ||||||
п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
I месс. | I месс. | III месс. | Всего | |||
2 | 3 | 4 | 6 | 7 | ||
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид) | ||||||
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид) | ||||||