О внесении изменений в постановление Правительства области от 24 февраля 2014 года N 122

Директору

     (наименование образовательной организации)

от

     (Ф.И.О. совершеннолетнего обучающегося/родителя (законного представителя) несовершеннолетнего обучающегося)

,

проживающего по адресу:

Телефон:

E-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить к участию в индивидуальном отборе

(Ф.И.О. обучающегося)

,

(дата рождения обучающегося)

в

класс

профиля

     (в класс с углубленным изучением

) в 20__ - 20__ учебном году.

В целях участия в индивидуальном отборе дополнительно сообщаю, что

является <*>:

(Ф.И.О. обучающегося)

победителем заключительного этапа всероссийской олимпиады школьников

,

     (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет, по которому она проводилась)

призером заключительного этапа всероссийской олимпиады школьников

,

     (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет, по которому она проводилась)

членом сборных команд Российской Федерации, участвовавших в международных

олимпиадах и сформированных в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере общего

образования

,

     (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет, по которому она проводилась)

победителем олимпиады, включенной в перечень олимпиад, утвержденный

федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере общего образования

,

     (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет, по которому она проводилась)

призером олимпиады, включенной в перечень олимпиад, утвержденный

федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере общего образования

,

     (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет, по которому она проводилась)

победителем региональной олимпиады, включенной в перечень олимпиад,

утвержденный приказом Департамента образования области

,

     (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет, по которому она проводилась)

призером региональной олимпиады, включенной в перечень олимпиад,

утвержденный приказом Департамента образования области

.

     (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет, по которому она проводилась)

В целях участия в индивидуальном отборе дополнительно сообщаю, что

является <**>:

(Ф.И.О. обучающегося)

лицом с ограниченными возможностями здоровья

,

(дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии)

ребенком-инвалидом (инвалидом)

.

     (дата выдачи, N и серия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности)

С системой оценки, применяемой при индивидуальном отборе, правилами подачи и рассмотрения апелляции по результатам индивидуального отбора, правилами приема граждан в образовательную организацию (в том числе через информационные системы общего пользования) ознакомлен(а)

(подпись)

"__"__________ 20__ г.

Отметка о принятии заявления:

Заявление и приложенные к нему документы приняты "__"__________ 20__ г. в __ час. __ мин.

Должность специалиста, принявшего документы

Фамилия, имя, отчество

(подпись)

--------------------------------

<*> Заполняется в случае участия в индивидуальном отборе обучающихся, являющихся победителями или призерами соответствующих олимпиад школьников.

<**> Заполняется в случае участия в индивидуальном отборе обучающихся, являющихся лицами с ограниченными возможностями здоровья (инвалидами, детьми-инвалидами).".