Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение субсидии
1. Регистрационный номер заявления (заполняется при сдаче документов) | |
2. Дата и время получения заявления (заполняется при сдаче документов) | "__"_________ 20__ г. __ час. __ мин. |
3. Номинация (может быть указана только одна номинация) | N _____ |
4. Приоритетное направление конкурса (формулировка заполняется в соответствии с текстом, закрепленным в Порядке) | |
5. Наименование проекта | |
6. Наименование организации-заявителя |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.
С условиями конкурса, а также целями, условиями и порядком предоставления и использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией на реализацию общественно полезного проекта (программы), связанного с осуществлением уставной деятельностью, ознакомлен.
Прошу принять заявление на получение субсидии.
Опись документов, представленных в составе заявки на участие в конкурсе (заполняются название, количество листов, количество экземпляров. Например: Копия устава организации на 15 л. в 1 экз.).
Руководитель организации-заявителя | (И.О. Фамилия) | ||
(подпись) | |||
М.П. | |||
"__"_________ 20__ г. | |||
1. Информация о социально ориентированной некоммерческой организации, участвующей в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий на реализацию общественно полезного проекта (программы), связанного с осуществлением уставной деятельности (далее - конкурс):
1. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации - заявителя | (согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц) | |
2. Сокращенное наименование | (согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц) | |
3. Организационно-правовая форма | (согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц) | |
4. Реквизиты: | ИНН | |
КПП | ||
ОГРН | ||
Дата создания | (число, месяц, год) | |
Дата государственной регистрации | (число, месяц, год) | |
Устав организации | (число, месяц, год) | |
5. Контактная информация: | ||
Юридический адрес | (с почтовым индексом) | |
Фактический адрес | (с почтовым индексом) | |
Почтовый адрес | (с почтовым индексом) | |
Телефон | (с кодом населенного пункта) | |
Факс | (с кодом населенного пункта) | |
Электронная почта | ||
Адрес сайта в сети "Интернет" | ||
6. Банковские реквизиты: | ||
Наименование учреждения банка | ||
ИНН банка | ||
КПП банка | ||
Корреспондентский счет | ||
БИК | ||
Расчетный счет | ||
ОКТМО | ||
7. Руководитель организации-заявителя | ||
Фамилия, имя, отчество | ||
Должность руководителя | (в полном соответствии с уставом и сведениями из ЕГРЮЛ) | |
Стационарный телефон | (с кодом населенного пункта) | |
Мобильный телефон | ||
Электронная почта | ||
8. Главный бухгалтер организации-заявителя | ||
Фамилия, имя, отчество | ||
Стационарный телефон | (с кодом населенного пункта) | |
Мобильный телефон | ||
Электронная почта | ||
9. Учредители заявителя | ||
Физические лица | (указать количество) | |
Юридические лица | (перечислить) | |
10. Вышестоящая организация | (если имеется) | |
11. Отсутствие просроченной задолженности у заявителя по состоянию на дату подписания заявления на получение субсидии в период приема конкурсной документации | просроченная задолженность заявителя по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (отметить соответствующее) | |
имеется | отсутствует | |
12. Сведения об отсутствии просроченной задолженности по возврату в бюджет Вологодской области субсидий, бюджетных инвестиций и иной просроченной (неурегулированной) задолженности | просроченная задолженность заявителя по возврату в бюджет Вологодской области субсидий, бюджетных инвестиций и иная просроченная (неурегулированная) задолженность | |
имеется | отсутствует | |
13. Сведения о нахождении заявителя в процессе реорганизации, ликвидации, о введении процедуры банкротства, о приостановлении деятельности организации в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, по состоянию на дату подписания заявления на получение субсидии в период приема конкурсной документации | имеются ли сведения о нахождении организации-заявителя в процессе реорганизации, ликвидации, об открытии производства по банкротству, а также о принятом в установленном Федеральным законом порядке решении о приостановлении деятельности заявителя (отметить соответствующее) | |
имеются | отсутствуют | |
14. Сведения о наличии у заявителя статуса иностранного юридического лица, а также российского юридического лица, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов | является ли заявитель иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов (отметить соответствующее) | |
является | не является | |
15. Сведения о неполучении заявителем средств из областного бюджета на цели, установленные Порядком | получает ли заявитель средства из областного бюджета на цели, установленные Порядком (на реализацию представляемого на конкурс общественно полезного проекта) (отметить соответствующее) | |
получает | не получает | |
16. Сведения о непредставлении заявителем на дату подписания заявления на получение субсидии отчетности, предусмотренной договором о предоставлении субсидии из областного бюджета, использование которой завершено (если сроки представления такой отчетности наступили до дня подписания заявления) | имеется ли непредставленная отчетность, предусмотренная ранее заключенным договором о предоставлении субсидии из областного бюджета, срок представления которой наступил до дня подписания заявления на получение субсидии (отметить соответствующее) | |
да | нет | |
17. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы | (указать с количественными показателями и основанием пользования (собственность, аренда, безвозмездное пользование и т.д.) | |
помещение | ||
оборудование | ||
периодическое издание | ||
другое | (указать, что именно) | |
18. Основные виды деятельности организации-заявителя | (указать вид(-ы) и соответствующий(-ие) ему (им) пункт(-ы) устава) | |
19. География деятельности организации-заявителя | (указать наименование муниципальных районов и городских округов области, на территории которых осуществляется регулярная деятельность) | |
20. Количество членов организации-заявителя | (по состоянию на последний отчетный период) | |
Физические лица | (указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно) | |
Юридические лица | (перечислить) | |
21. Количество сотрудников организации-заявителя | (по состоянию на последний отчетный период) | |
на постоянной основе | (указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно) | |
временные | (указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно) | |
22. Количество добровольцев (волонтеров) организации-заявителя | (по состоянию на последний отчетный период) | |
постоянные (работают в среднем один раз в неделю) | (указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно) | |
временные | (указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно) | |
23. Доходы организации-заявителя за предыдущий год | (по состоянию на последний отчетный период) | |
24. Источники доходов организации-заявителя | (укажите, из каких источников организация-заявитель получает ресурсы) | |
25. Вхождение организации в реестр некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных услуг на дату подачи конкурсной документации | (указать дату внесения записи в реестр некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных услуг) | |
Руководитель организации-заявителя | (И.О. Фамилия) | |||
(подпись) | ||||
М.П. | ||||
"__"_________ 20__ г. | ||||
2. Информация об общественно полезном проекте (программе), представленном в составе конкурсной документации на участие в конкурсе:
Наименование общественно полезного проекта (программы) | |
Краткое описание проекта (деятельности в рамках проекта) | (краткая текстовая презентация проекта должна содержать: 1) описание основной идеи проекта и конкретных действий по его реализации (без обоснования актуальности и социальной значимости); 2) указание целевой аудитории; 3) наиболее значимые ожидаемые результаты |
Проблема, на решение которой направлены мероприятия общественно полезного проекта (программы), ее актуальность | (указать одну главную проблему, кратко обосновать актуальность) |
Цель общественно полезного проекта (программы) | (указать главную цель, кратко изложить основную идею проекта: что предполагается сделать за счет запрашиваемой суммы) |
Описание ожидаемых результатов, на достижение которых направлен общественно полезный проект (программа) | (перечислить конкретные ожидаемые результаты с указанием количественных характеристик) |
Срок реализации общественно полезного проекта (программы), для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия, с указанием даты начала и конца периода его реализации | |
Общая сумма планируемых расходов на реализацию общественно полезного проекта (программы) | (указать в рублях) |
Запрашиваемый размер субсидии на реализацию общественно полезного проекта (программы) | (указать в рублях) |
Доля вложений, привлеченных на реализацию общественно полезного проекта (программы) из собственных средств организации в процентах от запрашиваемой суммы субсидии | (указать в процентах и в рублях) |
Доля вложений на реализацию общественно полезного проекта (программы), привлеченных из иных источников в процентах от запрашиваемой суммы субсидии | (указать в процентах и в рублях) |
Партнеры социально ориентированной некоммерческой организации, принимающие участие или оказывающие поддержку в реализации общественно полезного проекта (программы) <1> | (перечислить партнеров проекта (организаций и (или) физических лиц), которые готовы на безвозмездной основе оказать информационную, консультационную, организационную, материальную и (или) иную поддержку реализации проекта) |
Письма поддержки, соглашения о сотрудничестве и иные аналогичные документы в поддержку общественно полезного проекта | (перечислить партнеров проекта, от имени которых в составе конкурсной документации прилагаются актуальные письма поддержки/соглашения о сотрудничестве, содержащие информацию о роли и конкретных формах участия в заявленном проекте) |
Наличие у социально ориентированной некоммерческой организации опыта реализации общественно полезных проектов (программ) на территории области <2> | |
Фамилия, имя, отчество координатора проекта, у которого в оперативном порядке может быть запрошена информация о ходе реализации проекта | |
Мобильный телефон координатора проекта | |
Адрес электронной почты координатора проекта, на который будет производиться рассылка информации, связанной с проведением конкурса и реализацией проекта | (указать не менее одного актуального адреса электронной почты) |
________________
<1> В случае наличия у социально ориентированной некоммерческой организации партнеров, готовых оказать поддержку в реализации заявленного общественно полезного проекта (программы), необходимо подтвердить данный факт актуальными документами в формате PDF (письма поддержки, соглашения о сотрудничестве, иные документы).