Регистрационный номер _________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ ТРЕХ ДО СЕМИ ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО |
В _______________________________________________________________ ________________________________________________________________ от ______________________________________________________________ ________________________________________________________________ Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения | Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) |
1 | |||
2 | |||
3 |
Сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | СНИЛС | Степень родства <1> | Документ, удостоверяющий личность | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) | Место работы <2> | ИНН налогового агента <3> | Сведения об иных доходах <4> | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга |
1 <5> | |||||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
4 | |||||||||||
5 | |||||||||||
6 | |||||||||||
7 |
Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации | |
БИК кредитной организации | |
ИНН кредитной организации | |
КПП кредитной организации | |
Номер счета заявителя |
Или | |
Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение: | |
Адрес получателя | |
Номер почтового отделения |
1. С порядком и сроками предоставления ежемесячной выплаты я ознакомлен(а).
2. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.
3. Предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2 лет).
4. При наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной выплаты (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств), обязуюсь информировать уполномоченный орган не позднее чем в 2-недельный срок.
Дата | "__" | 20 | г. | Подпись заявителя | Фамилия, инициалы |